Gebrek aan aandacht voor Human Factors leidt tot dodelijk ongeval 11 mrt 2016

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft het gebrek aan aandacht voor Human Factors/ergonomie tijdens het ontwerpproces van de den Uylbrug in Zaandam als belangrijkste oorzaak aangewezen voor het ongeval waarbij een fietser vorig jaar om het leven kwam. Een samenvatting van de conclusies van de Veiligheidsraad:

Op 6 februari 2015 overleed op de dr. J.M. Den Uylbrug in Zaandam een dame die met haar fiets op de brug stond terwijl deze werd geopend. De brugwachter die de brug op afstand bediende gaf het commando om de brug te openen terwijl de vrouw op het beweegbare deel van de brug stond. Toen de brug omhoog ging, maakte de vrouw een dodelijke val.

Na het ongeval bleek dat er geen sprake was van technisch falen van de Den Uylburg. Tevens bleek nergens uit dat de fietser bewust risico’s had genomen. Sterker nog: de direct betrokken personen dachten waarschijnlijk dat zij veilig handelden. Om na te gaan hoe de betrokkenen in deze veronderstelling konden verkeren en hoe dit ongeval heeft kunnen plaatsvinden heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) het systeem van de brugbediening onderzocht.

Op 28 januari 2016 heeft de OVV haar rapport met de titel ‘Ongeval Den Uylbrug, meer dan de som der delen’ gepubliceerd. In de analyse van het ongeval blijkt dat human factors, of het gebrek aan aandacht voor human factors, een grote rol speelde in de toedracht van het ongeval. Zo stelt de onderzoeksraad in haar rapport onder meer:

• Door de gemeente Zaanstad is een te eenzijdige invulling gegeven aan haar zorg voor een veilige brugbediening: de samenhang en interactie tussen techniek, mens en omgeving zijn hierbij buiten beschouwing gelaten
• De gemeente Zaanstad had geen zicht op de risico’s voor gebruikers die voortvloeiden uit het systeem van de brugbediening. Bij de inrichting van het systeem zijn de factoren techniek, mens en omgeving niet in onderlinge samenhang beschouwd. Zo kon het zijn dat:
  • De inrichting van de brug (zie fig. 1) vanuit het oogpunt van de gebruiker voor verwarring zorgde:
    • Er was voor de fietser onvoldoende waarneembaar verschil tussen de eerste en tweede slagboomzone; hierdoor stelde zij zich niet achter een stopstreep, maar achter de voeg van het brugdek op
    • Het beweegbare deel van de brug week niet voldoende af van de rest van het fietspad; er was geen andere kleur, reling, of andere markering
    • Het klinken van de bel bij de tweede slagboom zorgde voor een onbedoeld effect; de fietser hield hierdoor halt op het bewegende brugdeel
  • De brugbedienaar niet optimaal werd ondersteund bij het schouwen van de fietsbrug omdat de camerabeelden van de fietsbrug niet expliciet onder de aandacht van de bedienaar werden gebracht, niet zelfverklarend waren en zelfs verwarrend waren:
    • De positionering van de camerabeelden op het overzichtsscherm van de bedienaar komt niet overeen met de werkelijkheid
    • De beelden zijn niet zo geplaatst dat de fietsbrug in één keer volledig te overzien is
    • De camerabeelden van de fietsbrug (langzaam verkeer) nemen een minder centrale rol in op het scherm van de bedienaar dan beelden van de autobrug (snel verkeer), terwijl de kans dat weggebruikers tussen de slagbomen op het beweegbare deel van de brug terecht komen voor langzaam verkeer groter is.

In de aanbevelingen pleit de Onderzoeksraad voor Veiligheid onder andere voor aanpassing van normen en richtlijnen bij brugbediening op afstand, waarbij niet alleen technische aspecten, maar ook menselijke factoren voldoende tot hun recht komen. Tevens pleit zij, bij brugbediening op afstand, voor een systeembenadering waarbij de wisselwerkingen tussen de diverse componenten van de brug in relatie tot de gebruikers en haar omgeving beter onder de loep worden genomen.

Dit tragische incident en de rapportage van de Onderzoeksraad laten zien dat aandacht voor human factors bij brugbediening op afstand essentieel is om een veilige situatie te creëren.

een filmpje van 6 minuten beschrijft wat er mis is gegaan.

Bron: ‘Ongeval den Uylbrug, meer dan de som der delen’, Onderzoeksraad voor Veiligheid, januari 2016.